ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ - ΑΛΟΓΙΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

 

Επέλεξα να βάλω μαζί τα δύο αυτά θέματα, καθώς η ασυμπτωματική βακτηριουρία αποτελεί σημαντικό παράγοντα της αλόγιστης χρήσης αντιβιοτικών που ειδικά στη χώρα μας έχει λάβει τεράστιες διαστάσεις με συνέπεια τη μεγάλη πλέον ανθεκτικότητα των μικροβίων στα αντιβιοτικά.

Με τον όρο ασυμπτωματική βακτηριουρία εννοούμε την κατάσταση όπου ο ασθενής χωρίς να παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα, έχει θετική καλλιέργεια ούρων. Παρουσιάζεται σε διάφορα ποσοστά σε όλες τις ηλικίες, με αύξηση τους με την πάροδο της ηλικίας. Ειδικά σε ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα, η απομόνωση μικροβίου μετά τα πρώτα 24ωρα από την τοποθέτηση του είναι σχεδόν βέβαιη.

Και εδώ τίθεται το ερώτημα αν πρέπει να δοθεί θεραπεία σε μια τέτοια κατάσταση: η απάντηση είναι πως εκτός εξαιρέσεων όχι. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι μια κατάσταση που δοκιμάζει την εμπιστοσύνη του ασθενούς ή του περιβάλλοντος του, καθώς συνήθως πριν παραπεμφθεί στον ουρολόγο, έχει είδη λάβει μεγάλα σχήματα αντιβιοτικών κατόπιν λανθασμένων παραινέσεων από φαρμακοποιούς, κλινικούς ή εργαστηριακούς γιατρούς. Και ενώ είναι τις περισσότερες φορές δύσκολο να πεισθεί ο ασθενής και το περιβάλλον του, ότι αφενός  η κατάσταση αυτή δεν είναι επικίνδυνη, αφετέρου δεν κερδίζει κάτι με το να πάρει αντιβιοτικά, η πραγματικότητα μας κάνει να πρέπει να επιμείνουμε ακόμα περισσότερο: η χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με ασυμπτωματική βακτηριουρία μπορεί να επιφέρει:

1) πολυανθεκτικά στελέχη μικροβίων,

2) αντικατάσταση ενός μικροοργανισμού με καλοήθη συμπεριφορά από ένα περισσότερο λοιμογόνο,

3) διαταραχές στη χλωρίδα του κόλπου της γυναίκας από τα αντιβιοτικά και δημιουργία συμπτωμάτων πχ από μύκητες.

Η συνήθης ερώτηση του ασθενούς και των συγγενών του είναι «και αν κάνω πυρετό ή αν η λοίμωξη επεκταθεί στους νεφρούς;». Η απάντηση που προέρχεται από εκατοντάδες έρευνες παγκοσμίως είναι ότι ναι μεν πάντα υπάρχει ο κίνδυνος εκδήλωσης μιας συμπτωματικής ουρολίμωξης, (σε ποσοστά όχι πάντως μεγαλύτερα από αυτά του γενικού πληθυσμού, δηλαδή κάποιος που έχει ασυμπτωματική μικροβιουρία δεν κινδυνεύει περισσότερο),έχει αποδειχθεί δε, πως η χορήγηση αντιβιοτικών όχι μόνο δεν προσφέρει τίποτε ούτε στην πρόληψη, ούτε στην εκρίζωση του μικροβίου, μπορεί όπως αναφέρθηκε παραπάνω να επιφέρει τα αντίθετα αποτελέσματα.

Τρεις είναι οι εξαιρέσεις στις οποίες πρέπει να δίνεται θεραπεία για τη συμπτωματική  βακτηριουρία: 1) οι έγκυες γυναίκες 2) όσοι πρόκειται να υποβληθούν σε ουρολογικές επεμβάσεις 3) οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη παρόλο που παρουσιάζουν συχνότερα σοβαρότερες ουρολοιμώξεις από το γενικό πληθυσμό, εντούτοις δεν τεκμηριώνεται κλινικό όφελος από τη θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας, ούτε η διενέργεια περιοδικών εξετάσεων παρακολούθησης της.

Ειδικότερα στους ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα το πεδίο είναι ακόμα πιο θολό τόσο στο περιβάλλον των ασθενών, όσο και στους εργαζόμενους στον τομέα υγείας (νοσηλευτές-ιατροί). Όπως αναφέρθηκε, μέσα στα πρώτα εικοσιτετράωρα από την τοποθέτηση του, ο καθετήρας αποικίζεται από μικρόβια. Αυτό δε σημαίνει ούτε μικροβιαιμία, ούτε γενικότερα άλλο κίνδυνο. Τις περισσότερες φορές τα μικρόβια είναι χαμηλού λοιμογόνου κινδύνου. Παρόλα αυτά πρέπει να τηρούνται όλοι οι κανόνες περιποίησης του ουροκαθετήρα ειδικά σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία ή άλλα ιδρύματα. Σε περίπτωση που χρειάζεται να ληφθούν ούρα δεν πρέπει να παρθούν από το βρυσάκι του ουροσυλλέκτη ή το στόμιο του ουροκαθετήρα, αλλά  με παρακέντηση του καθετήρα και αφού προηγηθεί  σχολαστικός καθαρισμός του σημείου παρακέντησης.

Και λίγα λόγια για την αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών τουλάχιστον όσον αφορά το ουροποιητικό σύστημα. Η χώρα μας κατέχει την πρώτη θέση σε υψηλή αποχή των Gram αρνητικών μικροβίων ( Ψευδομονάδα, Acinetobacter, Klebsiella), τα οποία είναι αυτά που προκαλούν τις λεγόμενες ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις. Το πρόβλημα πηγάζει τόσο από τη νοοτροπία των ασθενών, όσο και την ασυδοσία γιατρών και φαρμακοποιών, όπως επίσης και τα σοβαρά κενά σε νομοθεσία και ελεγκτικούς μηχανισμούς.

Έτσι οι βασικές οδηγίες, βασισμένες πάνω σε κοινά λάθη που γίνονται στις λοιμώξεις του ουροποιητικού, τόσο από ασθενείς, όσο και από υγειονομικούς είναι οι εξής:

1) Τα συμπτώματα μιας απλής κυστίτιδας σε γυναίκες πολλές φορές υποχωρούν με άφθονη λήψη νερού. Αν αυτό δεν συμβεί, χορηγούμε τα χαμηλότερα στην πυραμίδα των αντιβιοτικών (νιτροφουραντοίνη, φωσφομυκίνη, τριμεθοπρίμη) και όχι ισχυρά όπως κινολόνες, κεφαλοσπορίνες νεότερης γενιάς κλπ.

2) Σε υποτροπιάζουσες κυστίτιδες ή σ’αυτές που επιμένουν πρέπει να αναζητείται ο αιτιολογικός παράγοντας και όχι η επιμονή στην χορήγηση αντιβιοτικών. Μια επίσκεψη σε ένα γυναικολόγο μπορεί να αποκαλύψει πχ μια κολπίτιδα η οποία χρήζει ειδικής θεραπείας.

3) Το ίδιο ισχύει και σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις στους άνδρες όπου ο απεικονιστικός έλεγχος είναι απαραίτητος για τυχόν επιπλοκές που συντηρούν τον αιτιολογικό παράγοντα΄

4) Τα περί ασυμπτωματικής  βακτηριουρίας που αναλύθηκαν εκτενέστερα παραπάνω.

5) Η διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει αυτήν των κατευθυντήριων οδηγιών, αλλά το κυριότερο δεν πρέπει να διακόπτεται νωρίτερα από τον ασθενή «μόλις νιώσει καλύτερα».

6) Δεν παίρνουμε αντιβίωση προληπτικά (εκτός από τις περιπτώσεις χημειοπροφύλαξης που σύστησε ο γιατρός). Για τον ίδιο λόγο δε φυλάσσουμε αντιβιοτικά στο σπίτι για περίπτωση ανάγκης. Το ίδιο λάθος βέβαια  γίνεται και από γιατρούς με πολύ συχνό το φαινόμενο της κάλυψης μιας απλής πράξης ή επέμβασης (πχ συρραφή καθαρού τραύματος) με ισχυρές αντιβιώσεις.

7) Σε ασθενείς με μόνιμο καθετήρα, δε χρειάζεται προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή κατά την αλλαγή του, όπως επίσης δε χρειάζεται πολύ συχνή αλλαγή, αλλά εξατομικευμένα στον κάθε ασθενή, μελετώντας πόσο συχνά βουλώνει και καθιερώνοντας ανάλογα διαστήματα.

8) Σε περιπτώσεις χρόνιας προστατίτιδας με συχνές υποτροπές η συχνή λήψη αντιβιοτικών προφανώς δεν οδηγεί πουθενά. Η προσπάθεια αποφυγής εκλεκτικών παραγόντων (πχ τροφές), η λήψη ΜΣΑΦ  σε ήπια συμπτώματα και γενικά η εξατομίκευση του ασθενούς, μπορούν να μειώσουν τα διαστήματα που χορηγούνται τα αντιβιοτικά.

Εν κατακλείδι τα αντιβιοτικά  πρέπει να δίνονται αυστηρά με συνταγή γιατρού, απαιτείται βέβαια και συνείδηση από την πλευρά των τελευταίων. Βρισκόμαστε πολύ κοντά στο τέλος των αντιβιοτικών, αφού για τα επόμενα 10έτη δεν αναμένεται η κυκλοφορία νέου φαρμάκου και είναι επιτακτική ανάγκη η διακοπή χρήσης πολλών από αυτά που χορηγούνται σήμερα ώστε να ξαναγίνουν αποτελεσματικά. Δεν μπορούμε καν να φανταστούμε τον εφιάλτη των πανανθεκτικών μικροβίων και στην κοινότητα (εφόσον ήδη υπάρχουν στα νοσοκομεία).